入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
*本当のじぶんを見つけて
あなただけの輝く魅力と可能性をひらく*
〜心のブレーキをはずす個人セッション〜
下記の項目をご記入のうえ、内容確認画面へお進みください
お名前
必須
姓
名
ふりがな
必須
姓
名
メールアドレス
必須
確認用
当日ご連絡のつく電話番号
必須
-
-
希望日程
必須
第1希望: 第2希望: 第3希望:
※ご案内している日程より第3希望までお選びください
セッションメニュー
必須
60分 ¥12,000
90分 ¥18,000
90分 ¥9,000 ※モニター価格 限定3名様
120分 ¥23,000
ご自身のご飲食代のみ、別途ご負担ください。
延長料金は一律 30分 ¥6,000です
*****
※モニター価格について
こちらはカウンセリングのご感想をいただけて、
それをブログに掲載OKな方、3名様限定での募集になります。
・感想はイニシャル又はニックネームでのご掲載です。
・カウンセリングの具体的な内容、お写真は含みません
(クライアント様にご承諾いただけた場合はこの限りではありません)
・カウンセリングの内容は通常のものと同じです。
注意事項: こちらでお申込みいただいた時点で
上記内容を了承いただいたものとさせていただきます。
フォローアップセッション
フォローアップセッション(60分)を希望 ¥10,000
セッションの場所
必須
東京駅周辺のホテルラウンジかカフェ *基本はステーションホテルのラウンジです
その他
※その他をご希望の場合
新宿駅周辺、渋谷・表参道・恵比寿駅周辺、吉祥寺駅周辺
のなかからご希望のエリアを下記にご記入ください。
こちらの場合は、平日夜のセッション開始時刻が
19:30からになる可能性がございますので、ご了承ください
ご相談されたい内容について、もし差し支えなければ簡単で大丈夫ですのでご記入ください
(当日でももちろん大丈夫です^ ^)
その他、メッセージなど
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。